30/08/2007

Rationnement des soins - Effets d'annonce et réalité du terrain


 On a parlé ce mois de « qualité des hôpitaux », selon l’étude d’un groupe lié aux assureurs-maladie (voir l’inclusion au présent blog du 20 août dernier). Le 28 août, une réunion sous les auspices de l’Académie suisse des sciences médicales mettait en évidence la problématique du possible rationnement des soins en milieu hospitalier.

 

C’est là un sujet dont il importe de parler. Notamment parce que, si tout le monde est favorable à et insiste pour la rationalisation dans les soins, visant l’efficacité et l’efficience, le mot rationnement lui apparaît tabou - rappelant  notamment, pour les plus anciens chez nous, le spectre des coupons de la Deuxième Guerre mondiale. Toutefois, il convient examiner la question avec un peu de recul. Pour ma part, j’ai souvent argumenté que, en réalité, dans la pratique quotidienne des professionnels au lit du malade, il est bien difficile, pour ne pas dire plus, de distinguer toujours aisément la rationalisation souhaitée du rationnement rejeté.

 

Au delà des discours selon quoi ces choses ne sauraient exister dans une société civilisée, il faut voir quelles pressions majeures sont constamment exercées sur les dépenses sanitaires. Ces pressions ont leur légitimité mais, comme toutes les choses acceptables en soi, elles ont aussi leurs dérives.

 

Bertrand Kiefer, rédacteur de la Revue médicale suisse (Genève), est un de ceux qui s’attache semaine après semaine à désigner les démarches discutables des financeurs du système qui tendent à altérer la qualité des soins, humainement et techniquement. Extraits de son Bloc-notes d’hier, sous le titre « Manœuvres idéologiques » :

 

A propos de la récente étude Comparis : « Scientifiquement, cette enquête ne vaut pas grand’chose. Ses biais sont évidents : interroger les patients est un moyen peu fiable pour déterminer la sécurité des établissements. Et rien ne peut être affirmé sans pondérer les résultats : si les hôpitaux universitaires sont les plus mal cotés, c’est qu’il prennent en charge les cas les plus graves et complexes ».

 

Puis il évoque un article de deux médecins du Centre de gériatrie du Bas-Valais, sur la perception qu’ont les personnes âgées des coûts médicaux qu’elles induisent. Il s’avère qu’une majorité (57%) de ces patients pensent ne pas mériter l’agent qui leur est consacré : ils estiment que « les soins médicaux de leur groupe d’âge coûtent trop cher à la collectivité ». Surprenant, pour le moins… D’où peut leur venir ce sentiment ? D’une ambiance de stigmatisation des malades qui n’appartiennent pas au « bon groupe » (celui des jeunes consommateurs se prenant en charge). C’est ce que répondent les auteurs de l’étude. Préoccupant, non ? On peut voir dans ces observations, pour une part, une conséquence de la manière dont une mouvance politique assène à tout propos le slogan « Stop aux abus ».

 

Cela dit : efficacité et rationalisation, oui. Mais aussi, s.v.p., solidarité, horizontale (entre gens qui ont des moyens matériels très différents) et verticale (intergénérationnelle), humanité, convivialité ! Comme toujours, il est essentiel de trouver un équilibre, un juste milieu, qui permette de fournir à ceux qui ont aujourd’hui besoin de l’aide d’autrui, par des mécanismes collectifs mutualisants et sans les culpabiliser, les prestations nécessaires.

08:39 Publié dans Médecine | Lien permanent | Commentaires (0)

22/08/2007

Jacques Chessex sur l'état du pays (quarante ans après)

Relu « Portrait de Vaudois », de Jacques Chessex (Editions Bertil Galland, 1969). Dans le dernier chapitre, « Voir sa mort », l’auteur parle, comme il l’a fait souvent depuis, du suicide de son père le 14 avril 1956 (moment dont personnellement je me souviens bien dans la mesure où, deux semaines auparavant, Pierre Chessex me remettait, et à ma volée de collégiens,  le Certificat d’étude secondaires du Collège scientifique cantonal qui nous permettait d’entrer au Gymnase).

 

A la mort du père dont on sait combien elle a marqué (« Cette mort m’a fait ce que je suis »),  il associe une réflexion sur le pays (« Mon père est devenu ce pays ») et a des mots qui ne manquent pas de frapper :

 

« ce pays est menacé de mort ! (…) Mourir ? Pas  tout entier, certes, Pas sa géographie, pas sa place dans le plus grand pays – mais plusieurs aspects décisifs de sa nature agonisent, c’est le mauvais drame qui se joue sous nos yeux et que nous ne voulons pas voir pour éviter de condamner des habitudes de pensée et d’être où nous nous abîmons à notre tour.
 
« Le pays devient un bazar. L’industrie gagne. Un air de mauvaise magie flotte autour de la foire d’empoigne. Nos fermes meurent (…)

 

« Un prophète de la décadence larmoyant sur les ruines des archétypes ? J’assiste à l’étouffement et à la disparition d’un pays pur. Nous n’avons pas été sommés de choisir, c’eût été peut-être plus simple, il aurait fallu  dire oui ou non, accepter ou se couper, mais consciemment. Notre défaite me serre le cœur parce qu’elle a été sournoise, feutrée, parce qu’elle a été une défaite confortable et flatteuse. Caressant les pires instincts ! A l’ancienne terre romane et savoyarde, à l’ancienne terre de Calvin se substituent des mœurs de parvenus, de texans.».

 

Je ne connais pas bien Jacques Chessex et ne suis en rien l’interprète autorisé de sa pensée. Simplement qu’on me permette de relever comment, écrites il y a une quarantaine d’années, ces phrases peuvent avoir une résonance actuelle. Au plan politique notamment, au moment où les préoccupations en rapport avec l’écologie et, en général, l’avenir de la planète sont au centre des préoccupations. Et qu’il y a une urgence majeure à agir.

 

Aussi, pour l’idéaliste d’extrême-centre que je suis (selon l’expression de certains amis) : ne peut-on poser aujourd’hui des questions sur une possible défaite (sournoise, confortable et flatteuse… ?) de ce pays, s’agissant de valeurs fondamentales : du registre du sérieux, de la frugalité, de la solidarité et de l’ouverture aussi. Au moment où fleurissent sur les panneaux d’affichage et dans la presse de nouvelles illustrations du populisme le plus sommaire – c’est peu dire que l’action d’une certaine mouvance politique a des conséquences sournoises et délétères. Par ailleurs, bien sûr, si on constate chez nous des dérives grossièrement consuméristes et de type capitalisme sauvage, c’est que nous vivons dans un monde qui connaît ces évolutions, et que  nous sommes petits. La sempiternelle problématique du « On ne peut pas être sages tout seuls », à laquelle je vois – douloureusement –qu’il n’est pas simple de répondre.

 

Stimulant, dans tous les cas, de relire ces fortes formulations d’un écrivain vigoureux et de réfléchir à leur pertinence aujourd’hui.

 

 

09:27 Publié dans Société | Lien permanent | Commentaires (0)

20/08/2007

Qualité des soins aigus: évaluer ce qui importe

Pas question de dire que seul est important ce qui peut être  quantifié, notre vie est influencée par de nombreux facteurs non aisément mesurables. Toutefois, il y a indéniablement un besoin d’évaluer objectivement la qualité des soins médicaux. Encore faut-il mesurer ce qui est pertinent. S’agissant de résultats récemment publiés, ne pas se tromper : de tels sondages donnent une idée de la sympathie accordée aux hôpitaux, à ne pas confondre avec une évaluation précise. Notre étude « ne permet aucunement de juger de la qualité des soins», dit le directeur de Comparis.

 

Distinguo majeur ! C’est surtout de la qualité objective des prestations que public et responsables du système devraient être informés. Aujourd’hui, la durée moyenne de séjour en soins aigus est de l’ordre d’une semaine. Si une ambiance aimable et une proximité - y compris socio-culturelle - sont bien sûr souhaitées, on attend d’abord de ces quelques jours l’excellence technique (pas examinée par l’étude évoquée, que pourtant on a voulu faire dans des hôpitaux avec unité de soins intensifs…). Or, s’agissant d’évaluer ces aspects « techniques », on est actuellement loin du compte, même si des programmes sont mis en place – notamment sur la base de modèles développés en Suisse par une équipe universitaire lausannoise, on peut le noter.

 

De longue date, consommateurs et politiques, parmi d’autres, demandent une meilleure estimation de la qualité des soins. Mais on ne s’est guère pressé… Qui se montre enthousiaste quand on lui propose de soumettre ce qu’il fait à examen, alors que le respect traditionnel porté à sa pratique ne faisait l’objet d’aucune mise en cause ? Les professionnels ont mis du temps à intégrer qu’« on a le droit de poser n’importe quelle question à n’importe qui », y compris au médecin ou à l’hôpital - et ceci sans qu’il faille y voir une critique ou une marque de méfiance. Il est vrai que, en vue d’obtenir des chiffres crédibles, il existe des obstacles. Exemple: les hôpitaux universitaires sont sans doute ceux qui, statistiquement, ont la mortalité intra-hospitalière la plus élevée, parce que les cas gravissimes, chez des malades fragilisés, leur sont référés. Attention donc de ne pas tirer de conclusions de données trop brutes (par contre, un décès dans un établissement qui pratiquerait surtout la médecine/chirurgie esthétique doit interpeller).

 

J’ai pu déplorer dans ma fonction antérieure de médecin cantonal des situations où le brio du verbe de confrères très sûrs d’eux-mêmes tenait lieu de preuve de la qualité des soins - qu’aucune donnée solide ne permettait de juger. Prime au meilleur vendeur…!? Les patients méritent mieux. Pour se distancer du flou artistique, il est impératif d’étendre et de faire connaître les efforts faits dans le sens de véritables évaluations, par des programmes à la méthodologie adéquate, qui pourront déboucher sur un « guide des hôpitaux » même si la comparaison avec Gault et Millau froisse certains. Ceci tout en souhaitant que des sondages « impressionnistes » ne distraient pas trop l’attention.

 

 

22:34 Publié dans Médecine | Lien permanent | Commentaires (0)