17/06/2009

Soins palliatifs vs. obstination thérapeutique : le rôle du patient « éclairé »

 

En mai dernier, une déclaration du président d’un parti politique suscite l’émoi : « Faut-il débourser 50'000 francs pour traiter un cancer lorsqu’il n‘y a plus d’espoir ou vaut-il mieux développer les soins palliatifs ? ». Question nécessaire mais qui demande un traitement différencié. On ne saurait refuser de parler d’argent à propos de soins ; dans nos pays où des mécanismes collectifs/socialisés rendent compte d’une partie majeure des moyens consacrés à la maladie, il n’est pas utile de faire comme si « jamais dans une société civilisée on ne devrait mettre en cause le coût des soins ». Poste important des budgets domestiques et publics, la question est partie intégrante des débats sociétaux.

 

Débattre de ceux qui « coûtent trop cher », de catégories de malades, est plus délicat. Un des principes de l’éthique médicale est l’équité entre tous ceux qui nécessitent des soins. Pas possible ici de discuter des définitions différentes de l’équité, découlant de l’orientation politique de qui s’exprime. On admettra que, en Suisse notamment, il y a accord pour vouloir que chacun ait accès à des soins de qualité sans obstacles indus (y compris de nature  financière - donc sans qu’il soit ruiné, éventualité très réelle aux Etats-Unis par exemple) ; pour vouloir aussi que cette qualité soit la même pour tous (dans une société équitable, les arrangements privés ne devraient avoir trait qu’à des aspects de prestations hôtelières et de confort).

 

Le match « acharnement/obstination contre soins palliatifs » est souvent mal posé - et ne devrait d’ailleurs pas être un match. Trop souvent on semble partir de la prémisse que ce sont les médecins  - ou l’équipe soignante – qui prennent des décisions quasiment imposées aux malades. Il est vrai qu’existe encore un certain paternalisme (qui peut être bienveillant), malgré l’accent mis depuis plus de vingt ans sur l’autonomie du patient et le dialogue indispensable avec lui - d’égal à égal – s’agissant des options à prendre. Néanmoins, la règle de la libre détermination du malade est maintenant bien en place ; co-substantiel de cette autonomie, il y a son droit impératif de bénéficier d’une information véridique, complète et compréhensible sur sa situation médicale, le diagnostic, les mesures thérapeutiques envisageables, leurs avantages et possibles inconvénients.

 

Ainsi, dans la décision, c’est le patient qui a le rôle principal - un patient « éclairé ». L’essentiel est dans la communication avec lui, par des explications aussi détaillées que nécessaire tout en faisant preuve de la psychologie et du discernement voulus.

12:01 Publié dans Médecine | Lien permanent | Commentaires (1)

Commentaires

La loi IMPOSE une démarche univoque, avec une obligation de moyens, donc théoriquement sans limites. Le personnel de santé n'a vraiment le choix qu'en dernière extrémité. Le prof Dominighetti avait d'ailleurs fait un travail remarquanble, qui n'a jamais eu l'écho mérité. Il avait étudié les résultats des demandes du patient en consultation, souvent incitatives ("vous ne croyez pas qu'il faudrait faire tel examen ", "on m'a dit que cela permettait de mieux savoir ce qui se passe", "est-ce que tel médicament ne serait pas utile", "je veux une radio", etc.) sur la prescription médicale, et avait montré qu'elle augmentait, en moyenne, ce qui était prescrit. Ainsi le patient a une influence sur ce qu'il reçoit, à l'échelle de dizaines de % de la prescription globale. Pareil en fin de vie. Il faut discuter avant, et arriver à fixer des limites raisonnables, des procédures approuvées en fonction du désir du patient. Cela permettra, avec la nouvelle loi fédérale d'agir en confirmité avec lui. Je connais une dame habitant un pays émergeant, où le premier centre universitaire correct est à 130 km de chez elle, sans transports publics qui, après 19 ans d'évolution d'un lupus érythémateux, avec une fonction rénale qui atteignait zéro. Elle a décidé de ne pas faire l'opération d'anastomose artério-veineuse pour la dyalise. Sans rien dire de sa décision à sa famille. Elle est partie 5 mois plus tard, après avoir invité toute sa grande famille une dernière fois à son anniversaire: elle avait décidé de ne plus continuer.

Écrit par : Victor Devaud | 18/06/2009

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