18/05/2008

Valeur et importance des directives anticipées

 

L’actualité bruisse de débats sur la liberté du malade gravement souffrant de décider de ce qui lui arrive. Sans anticiper ici, par exemple, la réflexion annoncée par Eveline Widmer-Schlumpf sur l’euthanasie, il est bon d’éclairer le rôle possible des directives anticipées, instrument relativement nouveau - elles font partie de la législation vaudoise depuis 2002. Concrétisation de ce que, en matière de santé, chacun peut faire connaître formellement les dispositions qu’il entend voir respecter au cas où, temporairement ou définitivement, il devenait incapable (par maladie dégénérative, accident ou autre circonstance qui le prive de discernement) de décider lui-même de soins le concernant. Ces directives portent sur l’acceptation ou le refus de traitements : soins intensifs, usage de certains médicaments, telle prise en charge psychiatrique – refus de transfusion sanguine chez les témoins de Jéhovah. Ces directives ne sont  pas soumises à des conditions de forme pour autant que la volonté du patient soit clairement exprimée mais des formulaires ad hoc sont proposés par différents organismes. Le fait de remplir une carte de donneur d’organes est une directive anticipée.

 

Elles sont un moyen d’assurer que les personnes puissent exercer leur droit à l’autonomie, même quand elles ne sont plus en mesure de s’exprimer et, à ce titre, elles devraient faire l’unanimité. Elles peuvent apporter des clarifications bienvenues dans la prise en charge des personnes démentes (maladie d’Alzheimer). Or, on constate des attitudes bien différentes d’un pays à l’autre sur leur pertinence et leur possible caractère contraignant. En Suisse, les lois de plusieurs cantons prescrivent que les professionnels de santé doivent se conformer aux directives anticipées, sauf s’il y a de fortes raisons de penser que la personne n’avait pas envisagé la situation dans laquelle elle est maintenant. Dans d’autres pays comme l’Allemagne et l’Italie, on voit des réticences marquées, des affrontements dogmatiques : au nom d’une conception, indûment paternaliste à mon sens, de la déontologie, des mouvements d’opinion refusent que l’équipe de soins soit tenue de suivre la détermination des patients, au motif que sa liberté thérapeutique serait ainsi limitée : attitude qui entraîne une limitation significative de l’autonomie du patient. Or, il importe de le rappeler, c’est le malade qui, après explications  par le médecin ou autre professionnel, décide d’accepter - ou pas -  les examens ou traitements proposés : pilier fondamental, aujourd’hui ancré dans la loi, des relations entre soigné et soignant (notamment, les professionnels ne sauraient imposer leurs vues à  caractère moral).

 

De plus en plus, les hôpitaux, EMS, services de soins à domicile, comme les praticiens, rendent attentifs les patients à la possibilité de rédiger des directives anticipées et de s’assurer ainsi que, en situation critique, leur volonté sera respectée. A noter enfin que la directive la plus simple consister à désigner un représentant thérapeutique : personne en qui on a suffisamment confiance pour la charger de décider à sa place dans le cas où on n’est plus en mesure de le faire soi-même.

Dr Jean Martin, membre de la Commission nationale d'éthique

 

 

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30/03/2008

Thérapie par électrochocs - A propos des rapports entre le socio-politiquement correct et la médecine

 

 

La thérapie par électrochocs (dite ECT) « garde l’image d’un traitement barbare et est devenue la cible privilégiée du mouvement antipsychiatrique ». Phrase tirée d’un article de J.-F. Etter et Gilles Bertschy, de la Faculté de médecine de Genève, dans la Revue médicale suisse du 12 mars dernier.  Qui posent avec clarté - et courage - la question du rejet doctrinaire de cette méthode, qui est surtout le fait de milieux non-médicaux convaincus (par exemple par le film de Milos Forman « Vol au-dessus d’un nid de coucou ») que jamais une société civilisée ne saurait utiliser une telle méthode…

 

 

Comme médecin cantonal j’ai eu dans les années 1990 à répondre à des questions critiques, y compris de parlementaires, à ce propos.  Après évaluation auprès des praticiens, qui ont apporté en particulier des témoignages de patients affirmant que, dans leur cas, ce traitement avait représenté un soulagement important que rien d’autre n’apportait, le Département vaudois de la santé a répondu qu’il ne pouvait se justifier d’envisager la prohibition d’une technique qui aide significativement certains malades.

 

 

Extrait de l’article susmentionné : « Actuellement, l’ECT reste bannie dans certaines régions, en particulier à Genève. Pour des raisons historiques ou politiques, des patients sont privés d’un traitement potentiellement efficace, qui pourrait sauver des vies et soulager des souffrances dont l’intensité est souvent sous-estimée (…) Quelques rares patients genevois ont pu suivre ce traitement dans d’autres cantons (faire faire le travail délicat par les autres… - note de J.M.) mais cela n’est maintenant plus possible par manque de disponibilités (…) Il convient de se demander s’il n’est pas temps de rouvrir le débat sur ce traitement et, dans le cadre d’études scientifiques de haute qualité, de tenter de répondre aux questions. Le réintroduire sans précautions, ce serait ouvrir la porte aux abus mais cette crainte justifie-t-elle d’y renoncer totalement ? ».

 

 

 Avec cette remarque encore, pertinente dans le cadre de la planification à envisager au niveau intercantonal : « La thérapie par électrochocs relève du concept de médecine de pointe et son accès en Suisse romande devrait logiquement être pensé comme tel ».

 

 

Bien intéressant, non ? Occasion de rappeler qu’il faut se garder du « prêt-à-penser » biendisant et ne pas entériner sans examen adéquat des affirmations du registre du socio-politiquement correct quant à  l’inutilité ou l’inacceptabilité alléguées de méthodes médicales.

 

 

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31/01/2008

Evolution de la pratique médicale

 

Devenu médecin au milieu des années 1960, j’ai bien connu la pratique « en solo » de la plupart de mes confrères, généralistes pour l’essentiel : beaucoup de villages moyens avaient leur médecin de famille, tout près de la population, disponible constamment quelque 300 jours par an. Par la suite, j’avais comme médecin cantonal de fréquents contacts avec des praticiens, en ville comme à la campagne, menant cette vie de docteur à tout faire, de premier et de dernier recours. Hommes et femmes de bon conseil, pivot de la prise en charge de la population.

 

Deux ou trois décennies plus tard : peu de praticiens sont aujourd’hui disposés à être « pendus à un clou » comme on dit, chaque jour et nuit que Dieu fait – et bien sûr on les comprend ; le médecin n’est plus autant le notable qu’il était, qui se sentait tenu d’être là, de répondre à toutes demandes : médecin scolaire, médecin délégué, instructeur des Samaritains, membre de la commission de salubrité communale, voire municipal ou député. Il est devenu bien plus « normal » pour le praticien de prendre des loisirs. La profession s’est féminisée, une bonne chose à plusieurs égards. Les connaissances médicales sont devenues beaucoup plus sophistiquées et les patients plus exigeants (clairement, le patient ou ses proches n’osaient guère se manifester à l’époque, même si la prise en charge apparaissait moins qu’optimale). L’informatique et Internet sont passés par là, etc.

 

Cette évolution peut rendre souhaitable la mise en place de cabinets de groupe ou de réseaux de médecins. Des raisons de communication entre collègues, de facilité de regards croisés sur des situations difficiles, qu’elles soient somatiques ou psychosociales (voir le succès de ce qu’on appelle cercles de qualité). Et des raisons de permanence et continuité, dans le contexte nouveau qui vient d’être évoqué.

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